引言

• 过敏性鼻炎影响生活质量、工作和学习效率及社交活动
• ARIA指南多次修订，2024-2025版以患者为中心、数字赋能且借助人工智能
• 本文聚焦AR鼻内治疗建议，目标受众包括医护人员、患者和卫生政策制定者

指南问题

• 42个AR管理问题被列为“优先问题”，其中11个仅涉及鼻内治疗

方法

感兴趣的问题和结局

• 问题开发方法：参照既往ARIA指南和美国实践参数、调查ARIA小组成员、确定MASK-air研究产生的问题、使用AI支持问题生成
• 问题经GRADE正式流程优先排序
• 评估结局：鼻部症状、眼部症状、生活质量、总症状、严重不良事件及任何不良事件

证据审查和建议制定

• 依据证据到决策（EtD）框架13个标准收集证据
• 证据获取方式：四项系统评价、药物警戒数据分析、文献系统评价、非系统证据审查、专家调查、MASK-air患者数据分析、查阅WHO基本药物清单
• 无利益冲突的小组成员开会审议，通过GRADEpro PanelVoice作判断并提出建议
• 建议涵盖儿童和特殊人群考虑及实施考虑，寻求小组共识，最终由所有成员审核批准

指南使用方法

• 不强制各国采用标准治疗，提供理性决策依据
• 建议针对典型患者，临床医生应结合患者情况和当地背景通过共享决策制定方案

建议和结果总结

ARIA 2024-2025新问题

• INAH + INCS联合治疗与不治疗对比：对单一疗法难以改善症状的AR患者，推荐使用INAH + INCS，适用于儿童和青少年，无特殊实施考虑，季节性AR证据确定性为中等，常年性AR为极低
• 特定INCS与其他INCS对比：建议使用氟替卡松糠酸酯或氟替卡松丙酸酯，儿童和青少年证据不足，低收入和中等收入国家可根据可用性和可负担性选择，从地球健康角度，当地生产的仿制药可能更优
• 特定INAH + INCS组合与其他组合对比：未明确给出建议内容

建议强度和方向性改变的问题

• INAH与不治疗对比：推荐使用INAH，适用于儿童和青少年，INAH改善症状有效、安全、性价比高且患者接受度适中
• 鼻内减充血剂与不治疗对比：建议青少年和成人不长期使用，孕妇、儿童和老年人不使用，减充血剂效果微小且增加不良事件风险
• INCS + 鼻内减充血剂与INCS单用对比：建议不使用联合治疗，联合治疗不增加疗效但增加不良事件风险、成本和对地球健康的影响，特定情况下可短期使用
• INAH + INCS与INCS单用对比：建议使用联合治疗，季节性AR证据确定性为中等，常年性AR为极低，联合治疗与INCS疗效和安全性相似，常具性价比、起效快且患者满意度高，严重症状患者可能更青睐，低收入国家或资源匮乏地区可首选INCS
• INCS与INAH对比：建议使用INCS，INCS与INAH疗效和安全性相似，通常更便宜、患者依从性和满意度更高，使用INAH有口味改变的患者推荐使用INCS，有皮质类固醇恐惧症、鼻出血、青光眼或用药依从性差的患者可考虑INAH
• INAH + INCS与INAH单用对比：建议使用联合治疗，季节性AR证据确定性为中等，常年性AR为极低，联合治疗更有效、安全性相似、具性价比且患者依从性和满意度更高，证据较少但适用于儿童和青少年

其他问题

• INCS与不治疗对比：推荐使用INCS，适用于儿童和青少年，INCS改善症状有效、安全、性价比高且患者接受度好
• 特定INAH + INCS对比：对于季节性AR患者，建议使用氮卓斯汀-氟替卡松，当患者使用氮卓斯汀-氟替卡松有苦味时，可选择奥洛他定-莫米松，儿童和青少年可任选其一；证据表明，氮卓斯汀-氟替卡松在改善季节性AR患者的眼部症状和生活质量方面最有效，且两种药物组合的安全性相似

特定鼻内糖皮质激素选择

• 成人推荐
  • 推荐使用糠酸氟替卡松或丙酸氟替卡松，而非倍氯米松、布地奈德等。
  • 基于多数对比中极低或低证据确定性的条件推荐。
• 儿童和青少年
  • 证据不足以支持推荐特定鼻内糖皮质激素。
  • 12岁以下儿童日剂量可能为成人的一半。
• 实施考虑
  • 中低收入国家可根据当地可及性和可负担性选择，如布地奈德。
  • 从地球健康角度，当地生产的仿制药可能更优。

特定鼻内抗组胺药与鼻内糖皮质激素组合选择

• 成人推荐
  • 推荐使用氮卓斯汀-氟替卡松，而非奥洛他定-莫米松。
  • 基于季节性变应性鼻炎中度证据确定性的条件推荐。
• 儿童和青少年
  • 根据现有稀缺证据，可选择氮卓斯汀-氟替卡松或奥洛他定-莫米松。
• 实施考虑
  • 若使用氮卓斯汀-氟替卡松有苦味，可选择奥洛他定-莫米松。

鼻内糖皮质激素与鼻内减充血剂联合使用

• 推荐
  • 不建议鼻内糖皮质激素 + 鼻内减充血剂联合使用，单独使用鼻内糖皮质激素更佳。
  • 基于极低证据确定性的条件推荐。
• 儿童和青少年适用该推荐。
• 实施考虑
  • 特别适用于长期治疗（超过5天）。
  • 某些特定短期情况（少于5天）可考虑使用鼻内减充血剂。
  • 不推荐使用麻黄碱类减充血剂。

推荐方向或强度改变的问题

鼻内H1抗组胺药 vs 无治疗

• 推荐使用鼻内H1抗组胺药，基于中度证据确定性的强烈推荐。
• 适用于儿童和青少年。

鼻内减充血剂 vs 无治疗

• 不建议长期（超过5天）使用鼻内减充血剂，基于极低证据确定性的条件推荐。
• 特定年龄和情况需避免使用。
• 建议限制为短期缓解鼻塞使用。

鼻内H1抗组胺药与鼻内糖皮质激素组合 vs 鼻内糖皮质激素单独使用

• 建议使用固定组合，季节性变应性鼻炎基于中度证据确定性，常年性变应性鼻炎基于极低证据确定性的条件推荐。
• 适用于儿童和青少年。
• 实施时需考虑依从性等因素，低收入国家或低资源环境可首选鼻内糖皮质激素。

其他评估问题

鼻内糖皮质激素 vs 无治疗

• 推荐使用鼻内糖皮质激素，基于中度证据确定性的强烈推荐。
• 适用于儿童和青少年。

鼻内糖皮质激素 vs 鼻内H1抗组胺药

• 建议使用鼻内糖皮质激素，基于中度证据确定性的条件推荐。
• 适用于儿童和青少年。
• 特定情况患者可首选鼻内H1抗组胺药。

鼻内H1抗组胺药与鼻内糖皮质激素组合 vs 鼻内H1抗组胺药单独使用

• 建议使用固定组合，季节性变应性鼻炎基于中度证据确定性，常年性变应性鼻炎基于极低证据确定性的条件推荐。
• 适用于儿童和青少年，证据较少。

鼻内H1抗组胺药 vs 鼻内色酮

• 建议使用鼻内H1抗组胺药，基于极低证据确定性的条件推荐。
• 适用于儿童和青少年。

缩写

• AR：变应性鼻炎
• FF：糠酸氟替卡松
• FP：丙酸氟替卡松
• INAH：鼻用抗组胺药
• INCS：鼻用糖皮质激素
• PAR：常年性变应性鼻炎
• SAR：季节性变应性鼻炎

知识空白与研究需求

• 缺乏评估特定亚组参与者的随机对照试验（RCTs），如轻度疾病患者、合并哮喘或结膜炎患者、少数民族患者、老年人和儿童
• 未探索干预措施效果的性别差异
• 缺乏AR不同治疗方法的成本-效用研究
• 缺乏干预措施对地球健康影响的证据

推荐策略变化

• 不再针对季节性和常年性AR分别给出推荐
• 依据：疾病严重程度比病程更重要；季节性和常年性AR研究结果常一致

用药假设与注意事项

• 假设正确使用鼻内药物，使用不当可能降低疗效和安全性
• 未探索治疗持续时间差异
• 未来指南将探讨长期用药或按需用药问题

指南局限性

• 疗效和不良反应证据多来自RCTs，存在推广性问题
• 缺乏AR药物对哮喘合并患者与非合并患者影响差异的证据
• 未评估部分鼻内治疗比较问题

指南优势

• 遵循GRADE方法，用EtDs制定推荐
• 采用多种方法制定指南问题，考虑不同数据来源
• 进行多项系统评价和荟萃分析，结合其他证据来源
• 数据具国际范围，便于指南因地制宜应用

结论

• 鼻内用药是变应性鼻炎治疗的主要手段，2024-2025版指南对11个问题给出推荐。
• 建议优先使用鼻内H1抗组胺药与鼻内糖皮质激素组合，其次是鼻内糖皮质激素和鼻内H1抗组胺药。
• 治疗决策需考虑疾病临床变异性、患者价值观和偏好以及治疗可负担性。
• 与2010/2016版指南对比，部分问题推荐有变化，反映更多证据和多源数据评估，使指南更以患者为中心、易适应不同环境。